CONTRACCEZIONE

PROBLEMI CONTRACETTIVI
A partire dall’adolescenza  intorno ai 14 anni (media dell’età calcolata del primo rapporto sessuale nelle teen agers) sino all’eta della menopausa in cui la fertilità viene meno, sono d’attualità i  problemi contraccettivi per evitare gravidanze indesiderate che a volte portano a dolorose decisioni di aborti volontari.
E’ importante che le ragazze giovani, che non sempre sono bene consigliate dai propri genitori ed in particolare dalla madre, abbiano un punto di riferimento per i propri problemi contraccettivi per evitare guai irreparabili. Gli specialisti ostetrico/ginecologi  che lavorano in strutture pubbliche o private o nei propri ambulatori devono farsi carico di queste esigenze delle giovani consigliando misure contracettive idonee all’età e allo stato di salute delle stesse cercando di metterle a loro agio affinché queste superino l’imbarazzo iniziale di certe domande e si confidino apertamente con lo specialista. Spesso invece le ragazze sono accompagnate dalla madre che con tatto e intelligenza si mettono a loro diposizione evitando forme repressive.
METODI NATURALI
Sono stati definiti dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) metodi naturali tutti i metodi contraccettivi basati sull’osservazione dei segni e dei sintomi naturali della fase fertile o infertile del ciclo mestruale
METODO DELLA TEMPERATURA CORPOREA BASALE
Questo metodo si basa sulle modificazioni che la temperatura corporea subisce nelle varie fasi del ciclo ovarico per modificazioni degli steroidi ovarici. A seguito dell’ovulazione e per effetto della produzione di Progesterone da parte del corpo luteo la temperatura corporea subisce un rialzo, stabilizzandosi a valori di poco superiori a 37°C. La paziente dovrà tutte le mattine prima di alzarsi, misurare la propria temperatura con termometri ad alta precisione. Le temperature dovranno essere controllate a livello vaginale o rettale e registrate su di un grafico, che consente,  a posteriori, l’identificazione del giorno dell’ovulazione. I rapporti sessuali non protetti dovranno essere evitati per i primi 4 giorni dopo l’aumento della temperatura corporea e dovrebbero, inoltre, non avvenire nei quattro giorni precedenti la presunta ovulazione e ciò in considerazione del fatto che l’ovulo una volta espulso ha una vita di 24-48 ore e che gli spermatozoi possono sopravvivere sino a cinque giorni dopo l’eiaculazione. Per la scarsa applicabilita’ delle pazienti che hanno un ritmo di vita congesto e che sono affette da oligomenorrea, la temperatura basale ha attualmente uno scarso seguito come misura contraccettiva.
METODO DI BILLINGS O DEL MUCO CERVICALE
Si basa sulla osservazione delle modificazioni che il muco cervicale subisce nel periodo ovulatorio. In concomitanza del picco estrogenico periovulatorio esso diviene filante e molto fluido permettendo quindi piu facilmente la risalita degli spermatozoi per un’eventuale fecondazione. Però le modificazioni del muco cervicale dipendono da condizioni di iperestrogenismo e non necessariamente dall’ovulazione in se stessa e quindi il metodo non è affidabile
SISTEMA PERSONA
Il sistema PERSONA prevede l’utilizzo di un apparecchio elettronico in grado di determinare i giorni fertili della donna. Si basa sul dosaggio urinario del picco di estrogeno e dell’LH che viene espresso cromaticamente su una piccola finestrella spia dove il colore rosso esprime che c’e’ stata l’ovulazione e quindi di identificare i giorni fertili. L’informazione è valida per 24 ore. Tra i metodi naturali PERSONA è tra i sistemi piu’ affidabili ed il più usato.
METODI DI BARRIERA
I metodi di barriera agiscono impedendo,attraverso un ostacolo meccanico, il contatto tra spermatozoo e ovocita.
CONDOM
Il condom o profilattico è il piu’ noto e agisce impedendo l’entrata degli spermatozoi nel tratto genitale femminile;  quando è usato correttamente è inoltre un ottimo mezzo di prevenzione nei confronti delle malattie sessualmente trasmesse. Gli altri metodi di barriera sono molto meno utilizzati e agiscono impedendo la risalita degli spermatozoi nel tratto genitale femminile (diaframma, cappuccio cervicale, spermicidi, spugne vaginali). Il condom è senz’altro una delle forme piu’ antiche di contraccezione, nonchè l’unico metodo di contraccezione maschile, efficace e reversibile; gli effetti collaterali legati all’uso del condom sono praticamente nulli se si eccentuano molto rare forme di allergia al lattice  e alle sostanze usate come lubrificante. Per l'indubbio peggioramento della qualità dell’atto sessuale è poco usato dalle coppie stabili. Per contro è un ottimo metodo per prevenire le malattie sessualmente trasmesse come: l’AIDS , HPV E MALATTIE VENEREE (sifilide. gonorrea etc.)
DISPOSITIVI INTRAUTERINI
I dipositivi intrauterini o IUD sono tra le forme di contraccezione piu’ usate. Essi sono semplici da inserire, economici, e sono dotati di un’azione contraccettiva valida e prolungata nel tempo (sino  cinque anni dall’inserzione).
Gli IUD sono costituiti da materiale plastico, che viene reso radiopaco con Sali di bario per permetterne la visualizzazione radiologica. La loro  efficacia contracettiva viene poi aumentata dall’aggiunta di rame e/o argento.
E’ disponibile in commercio una spirale medicata al progesterone a rilascio controllato. Il progestinico permette un migliore controllo dei sanguinamenti  per l’effetto atrofizzante sull’endometrio. Il meccanismo d’azione degli IUD contenenti rame consisterebbe nella capacità di alterare l’ambiente uterino endocavitario ed il muco cervicale in modo da inattivare gli spermatozoi e diminuire la capacità di fertilizzazione degli ovociti. Gli IUDS medicati al progesterone causano, invece, una decidualizzazione dell’endometrio con atrofia ghiandolare, ed un ispessimento del muco cervicale, che ne diminuisce la permeabilità da parte degli spermatozoi. Il periodo migliore per l’inserzione dello IUD è durante il ciclo mestruale perchè il canale cervicale è piu’ dilatato e l’inserzione e’ meno dolorosa. L’applicazione della spirale è piu’ indicata nelle pazienti che hanno già partorito e che presentano controindicazioni all’uso di contraccettivi orali ed è sconsigliato alle pazienti che non hanno mai partorito, che hanno cicli mestruali abbondanti, infiammazioni pelviche in atto, coagulopatie, pregressa gravidanza extrauterina o pregressa salpingoplastica, pazienti a comportamento sessuale promiscuo (elevato rischio di malattie sessualmente trasmesse).
METODI ORMONALI
La contraccezione ormonale rappresenta ancora oggi un metodo esclusivamente femminile, anche se da anni sono in via di sperimentazione prodotti utilizzabili dal sesso maschile
La somministrazione ormonale si può attuare con l'assunzione del solo progestinico o di preparati estroprogestinici combinati; la somministrazione dei preparati può avvenire per via orale, parenterale, transdermica,  transvaginale o con impianto sottocutaneo.
La contraccezione ormonale è disponibilr in varie modalità:
Pillola estroprogestinica combinata
Minipillola
Contraccezione long-acting con progestinici iniettabili, impianti sottocutanei
Anelli vaginali
Sistemi transdermici
PILLOLA ESTRO-PROGESTINICA COMBINATA
La pillola estro-progestinica combinata è la forma di contraccezione ormonale femminile piu’ usata. La pillola può essere:
MONOFASICA a composizione costante
BIFASICA:due serie di confetti a diverso dosaggio estrogeno-progestinico
TRIFASICA:tre serie di confetti a diverso dosaggio estrogeno-progestinico
Non vi è differenza significativa nell’efficacia delle diverse preparazioni combinate:se l’assunzione e’ stata corretta, l’incidenza di gravidanze è inferiore allo 0,2% anno.
MECCANISMO D’AZIONE
Soppressione dell’ovulazione per inibizione delle gonadotropine ipofisarie
Modificazione peggiorative del muco cervicale
Modificazione dell’endometrio tali da ostacolare l’impianto
Alterazione della motilità tubarica
Aumento della viscosità del muco tubarico
MODALITA' D'ASSUNZIONE
La maggior parte dei prodotti in commercio si presenta con blisters dI 21 pillole. La pillola viene assunta dal primo giorno del ciclo mestruale per 21 giorni consecutivi, preferibilmente alla stessa ora. Segue una pausa di 7 giorni,durante i quali verosimilmente compare un flusso mestruale da sospensione.
Di piu’ recente introduzione in commercio sono le pillole con blisters di 22 o di 28 confetti; nel primo caso la sospensione è di 6 giorni,  nel secondo caso (28 compresse di cui 24 con principio attivo e 4 di placebo) non deve essere osservata alcuna pausa tra un blister e l’altro.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA TERAPIA ESTRO-PROGESTINICA
Neoplasie esrogeno-dipendenti
Anemia drepanocitica (solo nei casi dipiastrinosi grave, iperbilirubinemia, colelitiasi,stati trombofilici,  gravidanza accertata o presunta,  tromboembolie (TEV) in atto o pregresse alterazioni della funzionalità epatica, malattie cerebrovascolari e cardiovascolari in atto o pregresse.
Soggiorno ad elevate altitudini (4000 metri) senza possibilità di sufficiente acclimatazione.
Tumori epatici benigni o maligni.
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
Pazienti fumatrici di età superiore a 35 anni: per l’aumentato rischio di complicanze vascolari.
Varici arti inferiori a rischio di trombosi e flebiti, che controindicano l’uso degli ormoni.
Obesità grave, per  il possibile incremento di peso pillola-indotto e per le modificazioni dell’assetto lipidico che spesso è già alterato in queste pazienti.
Cefalea grave (l’utilizzo della pillola può indurre cefalea per l’effetto vasodilatante prodotto dall’etinilestradiolo per cui si può aggravare una condizione di preesistente cefalea)
Ipertensione non controllata farmacologicamente
Colelitiasi in atto o pregressa, anamnesi positiva per ittero colostatico o per epatogestosi gravidica
Dislipidemie (ipercolesterolemia da sola o associata a ipertrigliceridemia)
EFFETTI BENEFICI NON CONTRACETTIVI DELLA PILLOLA  ANTICONCEZIONALE
Prevenzione del carcinoma dell’endometrio e dell’ovaio, del colon  (effetto giaà riscontrabile dopo 96 mesi di utilizzo della pillola e probabilmente legato a modificazione degli acidi biliari).
Vari studi dimostrano che le modificazioni indotte dai contraccettivi orali sul muco cervicale sono in grado di garantire un effetto protettivo nei confronti  dell’infiammazione da gonorrea e della malattia infiammatoria pelvica in genere.
Riduzione dell’anemizzazione nelle utilizzatrici in quanto il ciclo  mestruale risulta meno abbondante.
Riduzione della dismenorrea primaria, grazie alla riduzione della sintesi delle prostaglandine implicate nella genesi del dolore. Lo stesso effetto benefico sul dolore si riscontra nelle pazienti affette da endometriosi
EFFETTI COLLATERALI
Nausea che in genere regredisce dopo i primi tempi
Mastodinia che tende a regredire dopo i primi mesi
Ritenzione idrica che tende a regredire dopo la sospensione del trattamento e che attualmente è minore in alcuni preparati  che utilizzano lo Drospirenone come progestinico in quanto dotato di minore attivita’ antimineralcorticoide e diuretica.
Cloasma (carrateristica pigmentazione delle aree fotoesposte dopo esposizione ai raggi ultravioletti)
Aumento ponderale.
INTERAZIONI FARMACOLGICHE
E’ noto che alcuni farmaci come molti antibiotici (in particolare la rifampicina) interagiscono con i contraccettivi orali. Anche i barbiturici e antiepilettici hanno questo effetto insieme all’acido ascorbico e  gli immunosopressori (ciclosporina).Quindi l’effetto contraccettivo può venire alterato con rischio di gravidanze.
MINIPILLOLA
La minipilloa e’ una pillola a basso dosaggio di progestinico. Cerazette(Desogestrel)e Microlut(Levanorgestrel).
La capacità contracettiva è dovuta a peggioramento della qualità del muco cervicale; azione sull’endometrio tale da ostacolarel’impianto, diminuzione della motilità tubarica.
L’assunzione va iniziata dal primo giorno della mestruazione e continuata senza interruzione.La pillola va assunta alla stessa ora ogni giorno(un ritardo superiore a tre ore può compromettere l’efficacia contraccettiva). Rappresenta il contraccettivo orale di scelta nelle donne che allattano in quanto il progesterone non viene escreto con il latte materno.
SISTEMI TRANDERMICI
I sistemi transdermici, già largamente usati nella terapia ormonale sostitutiva della menopausa, sfruttano la capacità della cute per l’assorbimento degli ormoni riducendo l’impatto metabolico e il sovraccarico epatico. Lo schema posologico prevede un cerotto alla settimana per tre settimane a partire dal primo giorno del ciclo mestrulale con una settimana di sospensione in cui si ha la comparsa del ciclo mestruale. La sede di applicazione del cerotto è indifferente con esclusione dell’area mammaria. Gli effetti collaterali sono gli stessi dei contraccettivi orali, e comunque di grado lieve e solo in rari casi è richiesta l’ interruzione del trattamento.
LA CONTRACCEZIONE POSTCOITALE
Per contraccezione postcoitale o “del giorno dopo” o “contraccezione d’emergenza” si intende qualsiasi mezzo utile a prevenire una gravidanza indesiderata dopo un rapporto non protetto.
Da un punto di vista sanitario, la contraccezione postcoitale può offrire copertura a tutte le pazienti che non usano con regolarità un metodo contraccettivo e, soprattutto, può notevolmente ridurre il numero di interruzioni di gravidanza, che appare ancora molto elevato.
LO SCHEMA DI YUZPE
Tra gli schemi posologici che prevedono l’uso di estroprogestinici combinati ad alto dosaggio, lo schema di Yupze è senza dubbio quello storicamente piu’ studiato .Esso è stato proposto per  la prima volta nel 1972, prevede l’asssunzione di 0,1 mg di etinilestradiolo e 0,5 mg di levanorgestrel per due volte a distanza di 12 ore. L’azione è protettiva solo se l’assunzione del farmaco avviene entro 72 ore dal rapporto non protetto. Lo schema di Yupze riduce il rischio di gravidanza di circa il 75%.
Il meccanismo d’azione dipende dalla tempestività dell’assunzione con cui i farmaci vengono assunti e dalla fase del ciclo in cui la paziente si trova. Se la somministrazione del farmaco avviene prima del picco di LH, è molto probabile che l’ovulazione venga inibita.
Gli effetti collaterali sono soprattutto gastroenterici:nausea e vomito sono comunemente avvertiti dal 50% delle pazienti che ne fanno uso nella contraccezione postcoitale. E’ consigliabile la prescrizione di farmaci antiemetici da assumere almeno un’ora prima dell’assunzione del ciclo di terapia. Se il vomito si verifica entro due ore dall’assunzione delle compresse, è necessario una ripetizione della dose.
I PROGESTINICI
Anche l’assunzione di progestinici di sintesi,in particolare del levanorgestrel si sono dimostrati efficaci come contraccettivi postcoitali. Il protocollo prevede, la somministrazione di  1,50 mg in unica dose.di levanorgestrel. Questa terapia si è dimostrata addirittura piu’ efficace dello schema di Yupze, determinando una riduzione delle gravidanze indesiderate dell’88%. Il suo uso inoltre è associato ad un incidenza di nausea inferiore del 50% e di vomito del 70% rispetto alla schema di Yupze. Il levanorgestrel deve essere assunto il prima possibile dopo un rapporto sessuale non protetto, esistendo una relazione lineare tra il tempo intercorso prima dell’inizio della terapia e l’efficacia del metodo. Secondo uno studio dell’OMS l’efficacia del levanorgestrel è massima se assunto entro 24 ore dal rapporto e diminuisce del 50% per ogni intervallo di 12 ore.

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